«So wenig wie möglich, so viel wie nötig»

alzheimer.ch: Herr Kissling, mit Hilfe der Priscus-Liste1 können Ärzte erkennen, welche Medikamente sich für ältere Menschen weniger gut eignen. Sie halten von der Liste nicht viel. Warum?

Bruno Kissling: Die Liste stammt aus dem Jahr 2011, ist also schon etwas veraltet.  Einige der Substanzen, die als risikoreich aufgeführt sind, sind bei uns in der Schweiz gar nicht mehr auf dem Markt. Oder das Risiko ist so bekannt, dass es sowieso jeder Arzt kennt und er folglich den Einsatz dieser Präparate gut abwägt.

Was sind das für Medikamente?

Nicht mehr im Handel sind hierzulande zum Beispiel das Schmerzmittel  Phenylbutazon und das antidepressiv wirkende Tranylcypromin. Bei Benzodiazepinen als Beruhigungsmittel weiss inzwischen jeder Arzt, dass die für ältere Menschen nicht geeignet sind, weil sie bei ihnen eher Nebenwirkungen auslösen.

Neben der Priscus-Liste gibt es noch andere Online-Programme, die warnen, wenn man Medikamente verschreiben möchte, welche für ältere Menschen ungeeignet sind; ein Beispiel dafür ist mediQ. Die sind doch super!

MediQ kannte ich nicht. Eine gute Idee! Ich hole mir die Informationen über Medikamente meist bei compendium.ch. Dort sind alle Medikamente aufgelistet, die in der Schweiz erhältlich sind. Wenn ich mehrere Medikamente verschreiben möchte, kann ich bei compendium.ch auch einen so genannten Interaktions-Check machen: Das Programm sagt mir, ob es Wechselwirkungen zwischen den geplanten Arzneien geben könnte und ob ich lieber andere wählen sollte.

Die Internetlisten sind gut, aber ich halte mich lieber an die zehn Fragen des MAI Index ^2,3. MAI steht für Medication Appropriateness Index und gibt an, ob meine geplante Medikation angemessen ist.

Die Fragen dazu habe ich aktiv im Kopf und kann sie mit dem Patienten und den Angehörigen besprechen, ohne dauernd auf den Computerbildschirm starren zu müssen.

Was sind das für Fragen?

1. Gibt es eine klare Indikation, also braucht der Patient das Medikament überhaupt?
2. Wirkt das Medikament gegen das Problem? Überwiegt der Nutzen das Risiko?
3. Ist die Dosierung korrekt?
4. Sind die Einnahmevorschriften korrekt? 
5. Verursacht das Medikament Wechselwirkungen mit anderen?
6. Kann das Medikament bei anderen Krankheiten des Patienten Nachteile haben?
7. Gibt es für das Medikament spezielle Anwendungsvorschriften?
8. Gibt es bei meinem Plan Doppelverschreibungen, also habe ich Medikamente ausgesucht, die das gleiche Problem behandeln?
9. Ist meine geplante Behandlungsdauer korrekt?
10. Gibt es kostengünstigere Alternativen?

Welche dieser Fragen ist am wichtigsten?

Die erste – ob der Patient das Medikament überhaupt braucht. Ein 85-jähriger Mann mit einem fortgeschrittenen Prostatakrebs, der erhöhte Cholesterinwerte hat, profitiert zum Beispiel nicht von einem Cholesterinsenker. Er stirbt eher wegen seines Alters oder seines Prostatakrebses, als an den Folgen erhöhter Cholesterinwerte. Cholesterinsenker sind darauf ausgelegt, langfristig zu nutzen und einen Effekt sieht man erst nach längerer Zeit.

Manche ältere Menschen sind noch ziemlich fit. Ein rüstiger 70-Jähriger mit einem Prostatakrebs in einem früheren Stadium könnte noch viele Jahre leben und vielleicht doch von einem Cholesterinsenker profitieren, weil der einen Herzinfarkt verhindert.

Ja, genau, das Alter allein ist kein Massstab dafür, ob ich ein Medikament verschreibe oder nicht. Das wirkliche Alter und das biologische Alter können sich ziemlich unterscheiden. Eine weitere Rolle bei der Entscheidung für oder gegen eine Therapie spielt die Frage, wie gut man die Krankheit therapieren kann.

Einen Brustkrebs beispielsweise kann man heutzutage in vielen Fällen heilen. So ist es sinnvoll, auch bei älteren Frauen, die keine andere schwere, das Leben verkürzende Krankheit haben, eine Therapie durchzuführen und die Nebenwirkungen in Kauf zu nehmen.

Bei Krebsarten mit schlechten Heilungschancen und vermutlich einer kurzen Überlebenszeit, etwa Eierstock- oder Hirn-Krebs, muss man, zusammen mit den Patienten, besonders gut abwägen, ob und welche Behandlung man machen will.

Das verstehe ich. Aber wenn meine Tante Rückenschmerzen hat oder nicht schlafen kann, braucht sie doch Schmerz- oder Schlafmittel, denn ich möchte nicht, dass sie leidet.

Bei einigen Problemen können nichtmedikamentöse Massnahmen helfen. Diese wirken aber oft erst nach längerer Zeit. Häufig muss man unter dem Druck des akuten Rückenschmerzes doch zu Medikamenten greifen. Falls der Spuk nicht relativ rasch vorbei ist, können Physiotherapie und körperliche Bewegung helfen.

Bei Schlafstörungen ist oft guter Rat teuer. Die Betroffenen haben bereits seit einiger Zeit Schlaftabletten von ihrer Nachbarin ausprobiert und die haben Wunder gewirkt. So eine Situation ist schwierig. «Normalerweise hilft bei Schlafproblemen die sogenannte Schlafhygiene gut: Eine ruhige Umgebung mit nicht zu warmer Temperatur, ein regelmässiger Schlaf-Wach-Rhythmus, abends nicht zu früh zu Bett zu gehen, nicht spät zu essen oder zu viel Alkohol zu trinken. Aber der Zug ist dann oft schon abgefahren.»

Oft stellt sich heraus, dass die Patienten die Medikamente von der Nachbarin schon länger genommen haben und weil sie so gut wirken, möchten sie unbedingt ein Rezept dafür, für sich selbst und um der Nachbarin die Tabletten zurückzugeben. Ich schreibe das Rezept dann, warne aber eindringlich vor dem Risiko der Abhängigkeit und dem Sturzrisiko. 

Wie gehen Sie bei der Verschreibung vor?

Bei bestimmten Medikamenten bin ich prinzipiell zurückhaltend, das sind neben den Schlafmitteln andere Medikamente, die auf das Hirn wirken, entzündungshemmende Schmerzmittel oder Cholesterinsenker. Diese Medikamente können bei älteren Menschen viel mehr Nebenwirkungen auslösen als bei jüngeren, etwa Stürze mit der Folge von Knochenbrüchen.

Ich fange immer mit der kleinsten Dosis an und immer mit einzelnen Substanzen, also zu Beginn keine Kombinations-Präparate. So kann ich allfällige Nebenwirkungen und Unverträglichkeiten klar einem Präparat zuordnen und dieses gezielt wieder absetzen.

Bei einem älteren Menschen mit Bluthochdruck starte ich zum Beispiel die Therapie mit einer halben Tablette der schwächsten Dosis des Medikamentes X. Senkt das den Druck nicht genügend, steigere ich die Dosis langsam, und wenn das auch nicht ausreicht, gebe ich ein zweites Medikament Y dazu – ebenfalls zunächst in geringer Dosierung.

Soll der Patient noch ein drittes Medikament Z bekommen, zum Beispiel zur zusätzlichen Behandlung eines Diabetes, überprüfe ich, falls mir die Kombination nicht geläufig wäre, auf compendium.ch, ob es zu Wechselwirkungen zwischen diesen Präparaten kommen kann. Falls ja, wähle ich ein anderes Medikament.

Vor jeder Verschreibung nehme ich mir viel Zeit zu fragen, welche Medikamente der Patient bisher eingenommen hat. Da muss man manchmal ganz schön nachbohren, denn mitunter erinnern sich die Patienten nicht auf Anhieb. Oder sie nehmen ein pflanzliches Präparat und halten das für kein «echtes» Medikament. Aber auch das kann Wechselwirkungen verursachen. Mit der Auswahl der Medikamente allein ist es aber noch nicht getan.

Warum nicht?

Zu Problemen kann es kommen, wenn der Patient die Medikamente nicht korrekt einnimmt. Vergisst er zum Beispiel den Blutverdünner Marcumar während einiger Tage zu nehmen, kann sich ein Blutgerinnsel bilden das zu einem Schlaganfall führt. Nimmt jemand fälschlicherweise zu viele Blutverdünner-Tabletten, kann dies umgekehrt zu einer Hirnblutung führen.

Es kostet bestimmt viel Zeit, dies den Patienten zu erklären?

Ja, aber die muss man sich nehmen. Auch um zu erklären, warum der Patient die Medikamente einnehmen soll, was passiert, wenn er sie nicht nimmt, und wie und wann er sie schlucken soll. Patienten und Angehörige sollten immer hartnäckig fragen, wenn sie etwas nicht verstanden haben.

Sich zu merken, wann man welches Medikament einnehmen soll, vergisst man ja schon als junger Mensch. Was kann helfen?

Ich gebe meinen Patienten eine Medikamenten-Dosierkarte mit. Es dürfen nicht zu viele Informationen darauf stehen, und ich frage den Patienten immer, ob er meine Schrift lesen kann und ob er das Schema verstanden hat.

Begreifen Ihre Patienten das Schema?

Nicht alle. Einige schreiben die Liste selber auf ein eigenes Blatt Papier um. 

Bei elektronischen Krankenakten kann man sich solche Dosierkarten ausdrucken lassen. Wäre das nicht praktischer?

Die gedruckte Schrift ist natürlich besser lesbar als meine Schrift. Leider stehen dort oft zu viele Informationen darauf, von Firmennamen bis hin zur Packungsgrösse. Viel «Mist», der die Karte total unübersichtlich macht.

Manche Apotheker schreiben die Dosis auf die Medikamenten-Schachtel. Das ist doch praktisch, dann weiss man immer, wie viel man nehmen soll, oder?

Ich finde das nicht so gut. Denn wenn ich die Dosis ändere, muss das auch auf der Packung korrigiert werden, und die bringt der Patient nicht mit in die Sprechstunde. Dann steht auf der Schachtel die eine Dosierung und auf meiner Medikamenten-Liste eine andere.

Das Gespräch müssen Sie sich dann so vorstellen: Ich: «Von der Tablette X, von der Sie bisher eine ganze genommen haben, müssen Sie jetzt nur noch eine halbe nehmen und nicht mehr am Morgen, sondern stattdessen am Mittag.» Patient: «Die in der blauen Schachtel?» Ich: «Ja, genau, diese.» Den Namen des Medikamentes wissen ohnehin die meisten nicht, unabhängig vom Bildungsgrad; auch jüngere Menschen vergessen das. Bei Älteren kommt noch dazu, dass manche eine Änderungen der Medikation nicht so rasch begreifen oder schnell wieder vergessen und nicht durchführen.

Aber wenn Sie die neue Medikation auf die Liste schreiben und dem Patienten mitgeben, müsste doch alles klappen?

Schön wäre es. Viele Patienten nehmen ihre Medikamente auswendig und achten nicht auf die Liste. Beim nächsten Mal in der Sprechstunde sagen sie dann, ich hätte ihnen das nicht gesagt, obwohl ich die Änderung auch auf die Medikamentenkarte übertragen habe. 

Sie haben die alte Dosierung einfach weiter genommen. Das kommt oft vor. Manche ändern auch selbstständig die Dosis oder lassen ein Präparat einfach weg. Ich erfahre es dann Wochen später in der nächsten Konsultation, wenn ich wieder einmal mit dem Patienten alle Medikamente einzeln durchgehe.

Machen Sie das üblicherweise?

Ja, das ist sehr wichtig. Wenn ich neue Medikamente verschrieben habe, kontrolliere ich nach einiger Zeit den Behandlungseffekt. Das messe ich daran, wie es dem Patienten geht, anhand körperlicher Untersuchungen oder von Blutwerten. Bei den nächsten Malen überlege ich, ob ich die Dosis erhöhen muss oder beibehalten kann oder ob ich ein Präparat absetzen kann.

Wie gehen Sie auf Menschen mit einer Demenz ein?

Anti-Demenz-Medikamente können in frühen Stadien den Verlauf etwas hinauszögern. Aber im fortgeschrittenen Stadium haben sie keinen nennenswerten Effekt mehr. Müssen die Betroffenen wegen ihrer Demenz in ein Pflegeheim eingewiesen werden, überlege ich gemeinsam mit den Angehörigen und den Pflegenden, ob man das Anti-Demenz-Medikament nicht lieber absetzen sollte.

Leidet ein Mensch mit Demenz noch unter anderen Krankheiten, orientieren wir uns – das heisst die betreuenden Pflegepersonen, die Angehörigen und ich – an Leidensäusserungen, die wir wahrnehmen. Demenzkranke Personen können ihre Beschwerden meist nicht benennen. 

Sie zeigen stattdessen Reaktionen, an denen man erkennt, dass etwas nicht stimmt. Der Patient kann vielleicht kaum mehr vom Stuhl aufstehen und hat Mühe beim Gehen oder er kommt beim Treppensteigen schneller ausser Atem.

Manche sind schläfrig oder essen nicht wie gewohnt, sind plötzlich unruhig und äussern Angst. Nach der Untersuchung finde ich heraus, dass die Betroffenen zum Beispiel eine akute Gelenkentzündung haben, eine fieberhafte Erkrankung, Verstopfung oder einen Harnwegsinfekt. Je nach Krankheit muss man die entsprechend behandeln, also Antibiotika bei Harnwegsinfekt, leichte Abführmittel bei Verstopfung, Fiebersenker oder entzündungshemmende Medikamente bei der Gelenkentzündung.

Brauchen Menschen mit Demenz sonst noch Medikamente?

Einen stark erhöhten Blutdruck therapiere ich in der Regel. Auch gebe ich einen Blutverdünner, wenn es die Krankheit erfordert. Aber nur, wenn der zu erwartende Nutzen grösser ist als ein mögliches Risiko und wir dadurch Komplikationen vermeiden können, etwa einen Schlaganfall mit der damit verbundenen Behinderung und Minderung der Lebensqualität.

Manche Angehörige oder Mitarbeiter im Pflegeheim haben Probleme, wenn die Betroffenen ängstlich oder unruhig sind oder Wahnvorstellungen haben. Muss man dann gleich Psychopharmaka verschreiben?

Das kommt auf den Einzelfall an. Zuerst versucht das Pflegeteam, die Unruhe mit Zuwendung aufzufangen. Dann beginnen wir in gemeinsamer Absprache zwischen Pflegeteam und Arzt sowie unter Einbezug der Angehörigen mit einer geringen Dosis eines beruhigenden Medikamentes.

Dabei gilt: So viel wie nötig, so wenig wie möglich. Der Patient soll wieder angstfrei und entspannter, aber nicht «ruhig gestellt» werden. Oft verweigern Demenzkranke die Medikamenteneinnahme. Dann überlege ich gemeinsam mit dem Pflegeteam, wie wir sie einfühlsam und mit Geduld zur Einnahme überzeugen könnten.

Was machen Sie, wenn sich die Patientin stur weigert, die Medikamente einzunehmen? 

Dann setze ich das oder die Medikamente ab. Ein Nein, auch ein Nein eines an Demenz erkrankten Menschen, ist ein Nein. In solchen Situationen beziehe ich natürlich immer die Angehörigen mit ein. Angehörige dürfen sich jederzeit melden, wenn ihnen etwas auffällt oder wenn ihnen etwas nicht gefällt. Sie dürfen davon ausgehen, dass wir, Pflegeteam und Ärzte, das Beste für den Betroffenen wollen, auch wenn wir gelegentlich etwas anders sehen.

In einem offenen, respektvollen Gespräch finden wir immer eine Lösung. In den allermeisten Situationen sind die dementen Menschen damit sehr zufrieden, wie wir aus ihren Worten und ihrem Verhalten schliessen können; auch die Familien. Das ist auch ein gutes Gefühl für mich als Arzt.

Vielen Dank für das Gespräch!