Wenn Menschen mit Demenz ständig weinen

Von Felicitas Witte

Wieder bricht die 80 Jahre alte Frau in Tränen aus. Sie weint und schluchzt, es schüttelt ihren Körper. Ihre Tochter erschrickt, so plötzlich kommt der Gefühlsausbruch. Dabei hatte sie ihr eben doch noch von ihrer letzten Reise erzählt und ihre Mutter scheint es gut zu gehen. So hat ihre Mutter früher nie geweint. Überhaupt kann sie sich nur an zwei Situationen erinnern, dass sie geweint hat, einmal im Kino und einmal, als die Tochter von ihrem Mann verlassen wurde und todunglücklich war. Sie umarmt ihre Mutter, redet sanft mit ihr, streichelt ihr über den Kopf, und ihre Mutter beruhigt sich sofort.

Ihren Namen möchte die Tochter, die auch Reporterin ist, nicht in den Medien lesen. Zum einen weiss sie nicht, ob ihrer Mutter das Recht wäre. Zum anderen hat sie Angst, ihre Arbeitgeber könnten davon erfahren und ihr keine Aufträge mehr geben unter der Annahme, sie habe zu viel mit ihrer Mutter um die Ohren. Diese hat seit sechs Jahren Alzheimer und lebt seit zwei Jahren im Pflegeheim, die Krankheit ist weit fortgeschritten. Die Tochter besucht sie so oft sie kann. Immer wieder erlebt sie in der nächsten Zeit, dass ihre Mutter plötzlich anfängt zu weinen. Manchmal lacht sie allerdings auch aus heiterem Himmel, und manchmal beides zusammen. Immer kann sie die Mutter jedoch schnell trösten.

Psychiaterin entscheidet sich zu schnell für Antidepressiva

Doch die Pflegerinnen sehen das offenbar anders. «Ihre Mutter heult ständig und ist nicht zu beruhigen», sagt die eine. Und die andere «Die ist depressiv, so viel wie die weint.» Zwar geben die Pflegerinnen zu, dass die Frau auch immer recht schnell zu beruhigen sei, aber man habe halt nicht die Zeit dafür. Normalerweise kümmern sich Ehemann und Tochter um Medikamente und alle ärztlichen Aspekte – schliesslich sind beide Ärzte.

Doch jetzt hielt es offenbar die Pflegeleitung für so dringend, die hauseigene Psychiaterin einzubestellen und diese hat so energisch und schnell entschieden, dass kein ausführliches Gespräch zwischen Ehemann, Tochter und Psychiaterin möglich war. Die Mutter soll ab jetzt ein Antidepressivum bekommen, und zwar Mirtazapin. Als die Tochter das nächste Mal kommt, hat sie das Gefühl, ihre Mutter stünde unter Schlafmittel. Die Mutter macht kaum die Augen auf, als sie sie anspricht und umarmt, sie reagiert kaum auf Streicheln. Auch als sie die nächsten Tage kommt, schläft ihre Mutter fast immer. Sie weint zwar etwas seltener, bricht aber immer noch regelmässig urplötzlich in Tränen aus.

Es gibt viele Alternativen zu Medikamenten

Dass Antidepressiva Menschen mit Demenz und einer Depression helfen, ist nicht belegt. Im Gegenteil: Der Grossteil der Studien weist darauf hin, dass sie nicht besser wirken als Placebo, also ein Scheinmedikament ohne aktiven Wirkstoff. «Es gibt zahlreiche nichtmedikamentöse Alternativen», sagt Stefan Klöppel, Direktor der Klinik für Alterspsychiatrie und Psychotherapie in der Uni Bern. «Um ein Antidepressivum zu rechtfertigen, müssen die Vorteile die Nachteile überwiegen. Und das muss man als Arzt sehr kritisch beurteilen.»

Eine der einschlägigen und aktuellsten Analysen hierzu stammt von Forschern aus England aus dem Jahr 2018. Die Wissenschafter werteten zehn Studien mit insgesamt 1592 Patienten aus, die eine Demenz hatten und gleichzeitig eine Depression. In den Studien wurden verschiedene Antidepressiva jeweils gegen Placebo getestet. Die Patienten waren im Schnitt 75 Jahre alt, und die meisten hatten eine leichte bis mittelschwere Demenz.

Antidepressiva linderten die depressiven Symptome nicht besser als Placebo. Sie hatten wenig oder keinen Einfluss darauf, ob die Betroffenen besser im Alltag klarkamen oder dass ihre Hirnfunktionen verbessert wurden, was unter  anderem erkennbar gewesen wäre an einem besseren Gedächtnis oder dass sie aufmerksamer waren. Dafür verursachten die Antidepressiva in den Studien öfter Nebenwirkungen, vor allem einen trockenen Mund und Schwindel mit dem Risiko für Stürze.

Antidepressiva haben diverse Nebenwirkungen

Antidepressiva gehen noch mit diversen weiteren Nebenwirkungen einher, die besonders für ältere Menschen lästig oder gefährlich sein können. Was für Effekte auftreten können, hängt von den einzelnen Wirkstoffen ab. Typische Nebenwirkungen sind Verstopfung, Gewichtszunahme oder Gewichtsverlust, Müdigkeit, Schläfrigkeit, Benommenheit, Schwindel, Schwitzen, Schlafstörungen und Herz-Kreislauf-Störungen wie schneller Herzschlag oder niedriger Blutdruck.

Die Reporterin ärgert sich. Kein Wunder, dass ihre Mutter so dick geworden ist. Gewichtszunahme ist eine der typischen Nebenwirkungen von Mirtazapin. Ihre Mutter war schon immer etwas mollig, weil sie gerne isst, aber jetzt wirkt sie geradezu aufgeschwemmt. Sie könnte vor Wut ausrasten, als die Heimleiterin in einem gemeinsamen Gespräch ihr und dem Vater nahelegt, die Angehörigen sollten bitte nicht so viel süsses Gebäck mitbringen. Dabei hat die keine Ahnung, dass sie das Essen für ihre Mutter an ihr sonstiges Essen anpasst!

«Und was ist mit Ihrer ungesunden, kalorienreichen Kantinenkost und den Pflegerinnen, die immer darauf drängen, dass meine Mutter schön brav alles aufisst?», schleudert sie der Heimleiterin entgegen. «Abgesehen davon: Warum hat die Psychiaterin eigentlich ein Antidepressivum verschrieben, und dann auch noch eines, dass diese Nebenwirkung hat?» Die zuständige Pflegerin soll nun erzählen, wie sie die Mutter wahrgenommen hat. Ja, die Frau habe immer wieder diese Ausbrüche gehabt, aber sie sei auch rasch immer wieder zu beruhigen. Doch leider fehle im Alltag dafür das Personal und die Zeit.

Der Abbau des Gehirns hemmt Botenstoffe

Menschen mit Demenz bekommen doppelt so häufig eine Depression wie Gleichaltrige ohne. Heute geht man davon aus, dass die Depression durch eine Zerstörung von Nervenzellen im Rahmen der Demenz zustandekommt, die für die Funktion von Botenstoffen im Hirn wichtig sind. Das sind vor allem Serotonin, Dopamin und Noradrenalin. Die Botenstoffe können dann Signale im Hirn nicht mehr so gut weitergeben, was sich als Depression bemerkbar macht. «Die Veränderungen sind so stark, dass man sie nahezu mit blossem Auge sehen kann», sagt Klöppel.

Forscher vom University College in London haben kürzlich Hypothesen aufgestellt, warum Antidepressiva bei Menschen mit Demenz nicht wirken. Eine Erklärung ist, dass dazu die Gehirnleistung nicht mehr ausreicht. Antidepressiva verändern Gefühle und der Fähigkeit des Gehirns, Belohnungen zu verarbeiten, das heisst dass man dann beispielsweise Emotionen positiver bewertet und sich freut.

Dieser Prozess dauert etwas, was erklärt, warum Antidepressiva erst nach einigen Wochen beginnen zu wirken. Im Falle einer Demenz sind aber vermutlich die Nervenstrukturen zerstört, die für die Veränderungen der Gefühle und des Belohnungssystems notwendig sind, so dass die Antidepressiva diese Effekte nicht oder nicht in dem Ausmass wie bei Gesunden bewirken können.

Abgesehen davon wirken Antidepressiva normalerweise so, dass sie die Ausschüttung von Noradrenalin, Serotonin und Dopamin aus den Nervenzellen im Hirn erhöhen, was dann die Stimmung hebt. Doch wenn die Demenz diese Nervenzellen zerstört hat, kann natürlich die Konzentration dieser Botenstoffe nicht erhöht werden. Ein weiterer Wirkmechanismus von Antidepressiva ist, dass sie ein Gebiet im Inneren des Hirns aktivieren, das Gefühle verarbeitet, den so genannten Mandelkern, was wiederum depressive Symptome bessert. Doch auch dies funktioniert bei Menschen mit Demenz nicht immer, weil der Mandelkern durch die Krankheit ebenfalls geschädigt werden kann.

---

Die Symptome und Diagnose einer Depression

Von 10 Menschen mit Alzheimer haben je nach Studie 1 bis 2 eine manifeste Depression und 4 bis 5 erleben depressive Symptome

Die wichtigsten Merkmale einer Depression (Hauptsymptome) sind:

• gedrückte, depressive Stimmung;
•  Interessenverlust und Freudlosigkeit;
• Antriebsmangel und Ermüdbarkeit.

Zu den Nebensymptomen einer Depression gehören:

• verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit;
• vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen;
• Gefühle von Schuld und Wertlosigkeit;
• übertriebene Zukunftsängste oder “Schwarzsehen”;
• Suizidgedanken oder -versuche, Selbstverletzungen;
• Schlafstörungen;
• verminderter Appetit.

Die Diagnose wird gestellt, wenn mindestens zwei Haupt- und zwei Nebensymptome vorliegen. Die Beschwerden müssen wenigstens zwei Wochen lang anhalten.

---

Die Diagnose einer Depression braucht Zeit

Ein anderer Aspekt ist, dass es auf den ersten Blick nicht einfach zu sagen ist, ob ein Mensch mit einer Demenz eine Depression hat. «Bei leichter und mittelschwerer Demenz mag das noch gehen, aber bei einer schweren Demenz ist das sehr schwierig», sagt Cornelius Schüle, Oberarzt und Leiter der Depressions-Station in der Psychiatrie der Ludwig-Maximilians-Uni in München. «Um das festzustellen, muss man sich als Psychiater viel Zeit nehmen und ausführlich die Angehörigen und die Pfleger befragen.»

Bei leichter und teilweise auch bei mittelschwerer Demenz lassen sich die Diagnose-Kriterien für eine Depression in den meisten Fällen anwenden, sofern die Betroffenen über ihre Symptome berichten können: Mehr als zwei Wochen ausgeprägte niedergeschlagene Stimmung, keine Freude und kein Interesse mehr an Dingen, die einem sonst Spass machen, Antriebsmangel und rasche Ermüdbarkeit. «Ist die Demenz fortgeschritten, kann man die Patienten das natürlich nicht mehr fragen», sagt Schüle. «Hier muss man auf Zeichen achten, also beispielsweise dass der Betroffene ständig tagsüber schläft oder eben häufig in Tränen ausbricht.»

Abgesehen davon stehen bei einer schweren Demenz andere Symptome im Vordergrund, die auf eine Depression weisen können: Aggressives Verhalten, Unruhe oder Umkehr des Schlaf-Wach-Rhythmus. Was die Diagnose schwierig macht: All diese Symptome können auch Zeichen dafür sein, dass das Gehirn generell geschädigt ist und der Betroffene deshalb diese Symptome hat. Solche Verhaltensstörungen können auch bei anderen Hinkrankheiten auftreten, etwa Tumoren, Entzündungen, Stoffwechselstörungen oder Schädel-Hirn-Trauma.

Die Symtpome enstehen hier – vereinfacht gesagt – durch andere Prozesse, die Nervenzellen schädigen, aber nicht durch die typischen Schäden bei einer Demenz. «Bricht ein Mensch mit schwerer Demenz öfter in Tränen aus, stehen wir vor dem Dilemma: Hat er eine Depression oder ist es ein Zeichen von Verhaltensstörungen?», sagt Schüle. Ein Hinweis für eine Depression könne sein, sagt Schüle, wenn der Betroffene weint, wenn es objektiv einen Anlass dazu gibt, etwa wenn die Angehörigen gehen. Anders herum spräche es eher für eine Verhaltensstörung, wenn der Betroffene aus heiterem Himmel anfängt an zu weinen wie es bei der Mutter der Reporterin der Fall ist.

Aktivität und Biografie können Depressionen lindern

Unruhe, Aggressivität, plötzliche Gefühlsausbrüche oder auch Wahnvorstellungen – können mit Medikamenten gelindert werden, unter anderem mit Antipsychotika, auch Neuroleptika genannt. Doch auch diese gehen mit ähnlichen Nebenwirkungen einher wie Antidepressiva und haben noch ein paar weitere, etwa dass sie parkinsonähnliche Symptome auslösen können.

Um Beschwerden einer Depression oder von Verhaltensstörungen zu lindern, stehen aber diverse nichtmedikamentöse Massnahmen zur Verfügung. Gute Belege gibt es für Psychotherapie, aber dies funktioniert nur, wenn die Demenz noch nicht so weit fortgeschritten ist. Aber es gibt noch andere Möglichkeiten. So gibt es Hinweise aus Studien, dass autobiografische Arbeit – also indem man Erinnerungen weckt, vor allem die, die mit positiven Emotionen verbunden sind – Depressionen lindern und die Lebensqualität verbessern kann. Auch körperliche Aktivität wirkte sich positiv aus, ebenso Musiktherapie, Snoezelen – also Aufenthalt in einem gemütlichen Raum mit leisen Klängen und angenehmem Licht – Massagen oder Berührungen.

«Diese Verfahren sollten nicht erst angewendet werden, wenn die Betroffenen bereits psychische Symptome haben oder Verhaltensänderungen zeigen», sagt Psychiater Klöppel. «Es ist davon auszugehen, dass die Massnahmen auch zur Vorbeugung dieser Symptome beitragen und sollten daher allgemeiner Bestandteil der Betreuung von Menschen mit Demenz sein.» Menschliche Nähe, stimmungsvolle Umgebung, Umarmen und Streicheln – es erstaunt, dass diese Massnahmen von Ärzten und in medizinischen Behandlungsleitlinien explizit erwähnt werden müssen, denn es sind grundlegende Bedürfnisse eines jeden Menschen.

Trotzdem werden Menschen mit Demenz und Depressionen immer wieder primär Antidepressiva verschrieben. Die Wissenschafter aus London versuchen zu erklären, woran das liegt. Erstens hätten Ärzte im Alltag nicht die Wahl zwischen Antidepressivum und Placebo, sondern Antidepressivum oder kein Medikament. Nichtmedikamentöse Massnahmen seien zwar effektiv, aber viele Patienten würden darauf nicht ansprechen oder seien unfähig, dabei mitzumachen. Zweitens stehen die Ärzte manchmal vor der Frage, ob der Betroffene früher schon mal eine Depression hatte, die jetzt wieder aufgeflammt ist oder ob es eine Depression als Folge der Demenz ist.

Die Studienlage ist limitiert

Für den ersten Fall ist ungeklärt, ob Antidepressiva ihren Effekt verlieren, wenn der Betroffene eine Demenz entwickelt. «Ich würde wenn überhaupt nur an ein Antidepressivum denken, wenn der Bettroffene früher schon mal eine Depression hatte und Antidepressiva bei ihm gut gewirkt haben», sagt Schüle. Ein dritter Grund, warum Ärzte Menschen mit Demenz Antidepressiva verschreiben ist, dass sie es nicht primär gegen die Depression einsetzen, sondern gegen andere Symptome, etwa gegen Schlafstörungen oder Nervenschmerzen oder um Unruhe zu behandeln und stattdessen nicht die nebenwirkungsreicheren Neuroleptika einzusetzen.

Ende November 2023 ist eine neue ärztliche Leitlinie erschienen, herausgegeben von Deutschen Fachgesellschaften. Die Autoren schlagen vor, die Antidepressiva Mirtazapin oder Sertralin zur Behandlung von Depressionen bei der Alzheimer-Demenz einzusetzen. Sie geben aber zu, dass die Studienlage limitiert sei, das heisst, dass es nicht genügend Studien gibt. Immerhin haben sie vor den Vorschlag mit den Medikamenten in der Leitlinie diverse nichtmedikamentöse Massnahmen zur Behandlung von Depressionen erwähnt. Das reicht von körperlicher Bewegung über kognitive Verhaltenstherapie, kognitive Stimulation, Erinnerungs- und Ergotherapie, zu Musik- und Tanztherapie.

Egemen Savaskan, Direktor der Klinik für Alterspsychiatrie in der Uni Zürich, hält Antidepressiva für Menschen mit Demenz durchaus für angebracht, zum Beispiel wenn Psychotherapie alleine nicht hilft oder wenn der Patient nicht in der Lage ist, eine Psychotherapie zu machen. «Eine Depression belastet enorm und erschwert das Denken zusätzlich», sagt er. «Sie gehört unbedingt diagnostiziert und behandelt.» Natürlich könnten die Antidepressiva wie jedes Medikament Nebenwirkungen verursachen. «In der Alterspsychiatrie setzen wir aber nur noch die modernen Präparate ein, die verträglicher sind als die älteren», sagt er. «Damit halten sich die Nebenwirkungen in Grenzen.»

Ohne Medikament ist die Mutter wieder lebhaft

Es zerreisst der Reporterin das Herz, ihre Mutter nun ständig so schläfrig und passiv daliegen zu sehen. Sie und ihr Vater bitten um ein Gespräch mit Heimleiterin. Die zeigt sich erstaunt, dass die Psychiaterin ein Antidepressivum verschrieben hat. Ehemann und Tochter beschliessen, das Antidepressivum abzusetzen. Beim nächsten Besuch ist die Frau wie ausgewechselt. Sie schaut die Tochter direkt an, spricht wie vorher lebhaft mit unverständlichen Worten und schläft längst nicht mehr so viel. Die Tochter singt mit ihr Lieder von früher, kuschelt sich an sie, streicht ihr über die Wangen und zeigt ihr Fotos von früher. Zwar fängt ihre Mutter immer mal wieder an zu weinen, aber rasch ist sie abgelenkt und beginnt sogar öfter auch von sich aus zu lächeln. Neulich sagte sie sogar den Namen ihrer Tochter, was sie seit Monaten nicht mehr getan hatte.

Cornelius Schüle hat noch einen Tipp für Angehörige: «Ich würde mir immer die Medikamentenliste zeigen lassen. Und wenn ein Antidepressivum gegen depressive Symptome verschrieben werden soll, würde ich den Arzt fragen, warum das sein muss.» Anders herum sollten Ärzte, fordert der Psychiater, die Diagnose einer Depression stets kritisch überprüfen und die Patienten beziehungsweise ihre gesetzlichen Vertreter über die mangelhafte Wirkung der Antidepressiva aufklären. «Dann haben die die Möglichkeit, eine Behandlung damit abzulehnen».