Was das neue Alzheimer-Medikament taugt

Sie konnte sich über die Jahre hinweg immer weniger merken, aber im Alltag kam sie gut allein klar. Die 79 Jahre alte Frau war fit, hatte aber eine Vorstufe von Alzheimer, MCI genannt (Milde Kognitive Störung) . Man schlug ihr vor, an einer Studie zu dem neuen Medikament Lecanemab mitzumachen – womöglich würde das ihren geistigen Verfall bremsen.

Leider bekam die Frau nach jeder Infusion solche Kopfschmerzen, dass sie ein oder gar zwei Tage im Bett bleiben musste. Nach der dritten wurde dann auch noch ihr Gedächtnis rapide schlechter, ihr kam es vor wie «Nebel im Gehirn». Als sie mit ihrer Mitbewohnerin Essen ging, fing sie auf einmal am ganzen Körper an zu krampfen und rutschte vom Stuhl. Rasch brachte man sie ins Spital. Die Diagnose: In ihrem Gehirn hatte sich Wasser angesammelt und es hatte mehrfach hineingeblutet – eine gefürchtete Nebenwirkung von Lecanemab. Die Frau wurde nach ihrem Krampfanfall zwar noch einmal wach, war aber völlig abwesend. Nach vier Tagen verschluckte sie sich, bekam eine Blutvergiftung und starb.

In Deutschland auf dem Markt

Das neue Medikament Lecanemab ist seit September in Deutschland auf dem Markt, und wird womöglich in Kürze auch in der Schweiz zugelassen. Die Geschichte der armen Frau – sie ist in einer Fachzeitschrift veröffentlicht worden – ist furchtbar, aber sie zeigt, wie richtig und wichtig es ist, dass neue Medikamente sorgfältig in Studien getestet werden. Nachdem auch andere Patienten in den Studien durch ähnliche Veränderungen im Hirn gestorben waren wie die ältere Dame, sind die Forscher dem auf den Grund gegangen.

Sie fanden heraus, dass vor allem Patienten mit einer bestimmten Genvariante häufiger Wasseransammlungen und Blutungen im Hirn bekamen. Deshalb hat die europäische Arzneimittelbehörde bei der Zulassung gesagt, dass Patienten zwingend einen Gentest machen müssen, bevor sie Lecanemab bekommen. Denn nur Patienten ohne die Genvariante – ApoE4 genannt – dürfen Lecanemab bekommen.

Neue Medikamente gegen Alzheimer zu entwickeln, ist dringend notwendig. Trotz jahrzehntelanger Forschung immer noch keine Therapie, die den geistigen Verfall aufhalten oder gar umdrehen kann. Weltweit leben mehr als 55 Millionen Menschen mit einer Demenz, zwei Drittel von ihnen haben Alzheimer. Allein in den USA haben 7 Millionen Menschen über 64 Jahren diese Krankheit, und im Jahr 2060 sollen es doppelt so viele sein.

Kurzfristige Verbesserungen

Trotz jahrzehntelanger Forschung gibt es bisher kein Medikament, dass den geistigen Verfall aufhalten oder die Krankheit gar heilen kann. «Die bisherigen Medikamente – etwa Memantin und Donezepil – können zwar die Hirnleistung und typische Symptome wie Unruhe, Aggression oder Schlafstörungen etwas bessern und die Patienten kommen womöglich etwas länger im Alltag klar», sagt Harald Prüß, Arzt und Demenzforscher an der Charité in Berlin und im dortigen Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen. «Aber die Präparate ändern nichts am langfristigen Krankheitsverlauf.»

Alzheimer ist nicht nur eine enorme Belastung für die Betroffenen, Angehörigen und Pflegekräfte, sondern auch für unser Gesundheitssystem. 11,8 Milliarden pro Jahr kostet die Versorgung von Menschen mit Demenz in der Schweiz. Davon geht knapp die Hälfte drauf für Spital- oder Heimaufenthalt, Spitex, Diagnostik, Arztbesuche und Medikamente. Die zweite Hälfte sind indirekte Kosten für die Pflege und Betreuung durch Angehörige, die nicht bezahlt wird.

Lecanemab setzt im Gegensatz zu bisherigen Medikamenten an der Ursache der Krankheit an. Bei Menschen mit Alzheimer lagern sich Eiweisse im Gehirn ab, die sogenannten Amyloid-Plaques. Diese Ablagerungen können nach und nach die Funktion der Hirnzellen hemmen, was die typischen Symptome auslöst. Noch gibt es aber keine eindeutigen Hinweise, dass diese Plaques Alzheimer auslösen. Forschungen wie etwa die Nonnenstudie zeigten auf, dass auch geistig fitte ältere Menschen solche Plaques im Hirn haben.

Lecanemab bindet an die Eiweisse und sorgt dafür, dass sie abgebaut werden. Das kann den geistigen Verfall aufhalten. Dass Lecanemab wirkt, sieht man auch daran, dass die Plaques im Hirn zurückgehen. Es ist zugelassen für Patienten mit früher Alzheimer-Krankheit. Im Internet ist euphorisch die Rede davon, dass Lecanemab 27 Prozent besser wirkt als Placebo. Das hört sich enorm viel an. Aber man muss sich die Studie genauer anschauen.

Um die Wirkung von Lecanemab zu messen, machten die Forscher einen Test mit den Patienten. Der heisst CDR-SB (Clinical Dementia Rating Scale Sum of Boxes) und beurteilt, wie gut das Gehirn funktioniert. Der Arzt fragt den Patienten und seine Angehörigen zu bestimmten Themen. Zum Beispiel, wie gut das Gedächtnis des Patienten ist, ob er sich orientieren, planen und Probleme lösen kann und ob er Alltag und Haushalt schafft.

Im Test kann man maximal 18 Punkte bekommen. In der Studie hatten die Patienten vor der Behandlung im Schnitt 3,2 Punkte – das entspricht einer Demenz-Vorstufe, MCI genannt. Mit Lecanemab verschlechterte sich der Wert nach anderthalb Jahren auf 4,41 und mit Placebo auf 4,86. Der Unterschied von 0,45 Punkten entspricht 27 Prozent. Die 0,45 sind mathematisch ein deutlicher Unterschied – aber ob und wie sich das für jeden einzelnen Patienten bemerkbar macht, ist schwer zu sagen.

Eine Forschergruppe von der Pharmafirma Roche, die auch an Antikörpern gegen Alzheimer forscht, hat gezeigt, dass es mindestens 1 bis 2,5 Punkte Unterschied in dem Test braucht, damit die Patienten das merken. In einer weiteren Studie mit einem anderen Hirnfunktions-Test, in dem man maximal 14 Punkte bekommen kann, besserte Lecanemab im Schnitt auch nur um 1,4 Punkte. Das alte Alzheimer-Medikament Donepezil wirkte mit 2,9 Punkten mehr als doppelt so gut. Und selbst das gilt nur als mittelmässig wirksam.

Wie soll dann Lecanemab einen deutlichen Effekt haben? «Wir wissen, dass im Durchschnitt gesehen über alle Patienten hinweg Lecanemab den geistigen Verfall besser aufhalten kann als Placebo», sagt Harald Prüß. «Aber wir können nicht vorhersagen, wer mehr profitiert und wer weniger.» Es sei wichtig und richtig, kritisch zu sein, aber man dürfe nicht vergessen, dass Lecanemab das erste Medikament sei, das den Krankheitsverlauf nachweislich aufhalten könne und das erste, das an der Ursache ansetzt. «Nachdem die beiden Alzheimer-Medikamente Memantin und Donepezil Ende der 1990er/Anfang der 2000er Jahre zugelassen worden waren, hatten wir 20 Jahre lang quasi Stillstand in der Forschung», sagt Prüß. «Und jetzt sehen wir endlich, dass es weitergeht.»

Ob man sich mit Lecanemab behandeln lassen wolle, sei eine persönliche Entscheidung, die man am besten mit der Familie bespreche, sagt Marc Aurel Busche, Chefarzt und Leiter der Memory Clinic und der Alterspsychiatrie in der universitären Felix-Platter-Klinik in Basel. «Man muss den möglichen Nutzen gegen Risiken und die Belastung der Behandlung abwägen.» Um sich die Wirkung vorstellen zu können, rät er, die Punkte in Zeit zu übersetzen: «Im Mittel entspricht das vier bis sechs Monaten zusätzlicher Zeit im Stadium der frühen Alzheimer-Krankheit über achtzehn Monate Therapie.» Auf der anderen Seite stehen Aufwand und Risiken: Man muss alle zwei Wochen zur Infusion, und regelmässig in die MRT. «Manche Patienten empfinden diesen Aufwand als vertretbar, andere nicht», erzählt Busche.

Und dann muss man noch überlegen, ob man das Risiko für Nebenwirkungen eingehen möchte. Lecanemab vertrugen die Patienten in der Studie recht gut, sie klagten nur häufig über Beschwerden an der Infusionsstelle, also etwa Rötungen oder Schmerzen. Gefürchtet ist aber die Nebenwirkung, die auch bei der älteren Dame auftrat: Wasseransammlungen und kleine Blutungen im Hirn. In der wichtigen Studie mit Lecanemab  entdeckten die Ärzte bei einem von fünf Patienten mit dem Medikament die auffälligen Wasseransammlungen oder Blutungen in der MRT. Diese waren vermutlich auch für den Tod der Frau verantwortlich.

Ärzte nennen diese Auffälligkeiten «ARIA», das ist die Abkürzung für Amyloid-related Imaging Abnormalities», also so viel wie Veränderungen in der MRT, weil das Hirn auf Amyloid reagiert. Wenn es sich um Wasseransammlungen handelt, heisst das ARIA-E, und im Falle von Blutungen ARIA-H. Immerhin führten die ARIA nur bei jedem dreissigsten Patienten zu Symptomen. Das sind am häufigsten Kopfschmerzen, Verwirrung, Übelkeit, Sehstörungen und Schwächegefühl. Im schlimmsten Fall können die ARIA jedoch zum Tode führen. Um das Risiko für ARIA so gering wie möglich zu halten, müssen die Patienten zunächst einen Gentest machen, bevor sie überhaupt Lecanemab bekommen dürfen. Denn die ApoE4-Genvariante erhöht das Risiko für ARIA deutlich.

Unklar ist noch, wer die Behandlungen finanzieren soll. Zwar kommt nur etwa jeder zehnte Patient für eine Lecanemab-Therapie infrage, aber allein in Deutschland sind das 73’000 Patienten. Pro Jahr und Patient kostet die Behandlung schätzungsweise 24’000 Euro – also in ganz Deutschland 1,75 Milliarden Euro pro Jahr. Hier sind Diagnostik. Zeit in der Klinik, regelmässige MRTs noch nicht mal einberechnet.

Ist das nicht viel zu viel, vor allem für «nur» für ein paar Monate länger in einem Alzheimer-Vor- oder Frühstadium? «Es geht nicht darum, ob die Kosten angemessen sind», sagt Marc Aurel Busche. «Sondern, ob die Gesamtkosten den Nutzen rechtfertigen.» Wechsle ein Patient vom leichten zum moderaten oder schweren Alzheimer, erklärt der Psychiater, verschlechtere sich die Lebensqualität spürbar für den Betroffenen und seine Angehörigen.

«Der Unterschied zwischen etwas vergesslich sein und einem Stadium, in dem man für alltägliche Dinge wie Anziehen, Waschen oder Essen auf Hilfe angewiesen ist, ist enorm. Die Frage ist, welchen Wert wir, individuell und als Gesellschaft, dem Erhalt von Funktion und Selbstständigkeit beimessen.» Am Ende sei es eine Entscheidung von Patienten, Familien und der Gesellschaft, welchen Preis man für den Gewinn an Lebensqualität zu zahlen bereit sei. «Ich fände es gut, wenn Lecanemab bald auch in der Schweiz zugelassen würde», sagt er. «Es wäre schwer zu rechtfertigen, wenn man Schweizer Patienten den Zugang verwehren würde.»

15 Risikofaktoren für Alzheimer

Zwar kann man Alzheimer noch nicht heilen, aber man kann einiges dafür tun, keine Demenz zu bekommen. Fast die Hälfte der Demenz-Erkrankungen müsste nicht sein, hat kürzlich eine internationale Forschergruppe ausgerechnet. Und zwar, wenn man sich um 15 Risikofaktoren kümmert, von Kindheit bis ins hohe Alter. Dazu gehört: Seinen Kindern Bildung ermöglichen, Kopfverletzungen und Übergewicht vermeiden, Sport treiben, soziale Kontakte suchen, sich Hörgeräte besorgen, wenn man nicht gut hört, nicht rauchen, wenig Alkohol trinken, Bluthochdruck, Diabetes und Depressionen gut therapieren und in eine Gegend ziehen, wo die Luft sauber ist.

«Es geht aber nicht darum, den Menschen vorzuschreiben „tu dies, lass jenes“, sondern dass eine gesunde Lebensweise im Alltag gefördert wird – und zwar von Geburt an», sagt Gerd Kempermann. Er ist Neurowissenschafter an der Technischen Uni in Dresden und leitet eine Forschergruppe im Deutschen Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen in Dresden. Dem Recht auf ein gesundes Leben müssten Politik und Gesellschaft mehr Raum geben. «Wir sollten allen Menschen ermöglichen, gesund zu leben, damit sie dadurch hoffentlich ihr Demenzrisiko senken können.» Das beträfe nicht nur die reichen, gebildeten und eh schon gesunden Menschen. «Sondern auch diejenigen, die sich nicht so einfach informieren könnten, die erblich bedingt mehr Risikofaktoren hätten, kein Geld für einen Sportverein haben oder die einsam sind.»

Gesundes Verhalten entstehe in Familien und in Gruppen mit Menschen, die einem wichtig seien. «Wir sollten die Gemeinschaft mit anderen– sei es in Vereinen, Clubs, mit Freunden oder Familie – viel mehr fördern, denn das ist ein wichtiger Faktor für ein gesundes Gehirn im Alter. Und das tut dann auch Menschen gut, die bereits an einer Demenz erkrankt sind, denn soziales Miteinander ist gut für das Gehirn und macht es einfacher, mit der Erkrankung zu leben.»