Misstrauen ist aufwendig und kostspielig

Mit immer neuen Regelungen soll die hinterletzte Möglichkeit eines Schadens ausgeschlossen werden. Und wenn etwas passiert, das niemand voraussehen konnte, gibt es dafür eine neue Regelung. Das hat unter anderem zur Folge, dass wir heute drei Mal mehr Anwälte beschäftigen als vor dreissig Jahren.

Das Kollektiv legt Regeln fest, die dem Einzelnen eine Last aufbürden, die er nicht mehr tragen will und kann. Lehrpersonen organisieren weder Skilager noch Abenteuerspiele. So kann nichts mehr passieren. Nichts zu machen ist die attraktivste Alternative. Dies zeigt auch eine Studie des Gottlieb Duttweiler Instituts: Ehrenamtliche und gemeinnützige Initiativen drohen immer öfter den vielen Vorschriften zum Opfer zu fallen.

In der Pflege und Betreuung erleben wir einen Boom der Bürokratisierung:

• Die Gesundheitsbehörde kontrolliert Personalbestand, Fachkraftquote, Anzahl Auszubildende, 24- Stunden-Pikett.
• Gebäude und Raumvorgaben: Selbst wenn in einer Wohngruppe nie ein Steckbeckenautomat (Hafenspülmaschine) gebraucht wird, braucht es einen. Dieses überflüssige Gerät kostet 25’000 Franken und ist Voraussetzung für eine Bezugsbewilligung.
• Apotheke und Medikamentenmanagement: Man muss erlebt haben, mit welcher Vehemenz und Freude die Dame der kantonalen Heilmittelkontrolle mitteilt, dass es im Medikamentenschrank 0.6 Grad zu warm ist und dass die Medikamente deshalb nicht mehr verabreicht werden dürfen. 
• Arbeitsinspektorat: Eine Praktikantin hat auf einem Formular irrtümlicherweise einen Haken ins falsche Kästchen gesetzt. Sie löst einen Auflauf von Bürokraten aus und hält die Heim- und Pflegedienstleitung stundenlang von der Arbeit ab.
• Bezirksrat: Eine jährliche Kontrolle als Aufsichtsorgan der Gesundheitsdirektion.
• Konzepte: Die muss man alle schriftlich nachweisen (Hygienekonzept, Ethikkonzept, Palliativkonzept, Wundmanagementkonzept, usw.). Ob sie auch praktiziert werden, interessiert niemanden.
• Krankenkassenkontrollen: Die RAI-Abrechnungen werden immer wieder kontrolliert. Man muss alles dokumentieren. Zum Beispiel, wenn man einer Bewohnerin die Bettdecke über die kalten Füsse legt.
• Erwachsenenschutzrecht: Das neue Gesetz verlangt, Entscheidungen detaillierter zu begründen. Wer hat etwas zu sagen, wer entschiedet über Massnahmen?
• Weiter werden gefordert: Qualitätskontrollen und -management (QM), Statistiken (Somed, Curaviva), aufwendige Baubewilligungen und Brandschutzmassnahmen.

Diese Aufzählung ist nicht vollständig.

Bürokratisierung entspringt einem grundlegenden Misstrauen des Systems gegenüber den eigenen Bürgern. Dieses grundsätzliche Misstrauen bedeutet: Der Bürger lügt, täuscht, ist nicht vertrauenswürdig. Clemens Sedmak setzt sich im Buch «Mensch bleiben im Krankenhaus» mit dieser zunehmenden Bürokratisierung auseinander. Er kommt zu folgenden Schlüssen: 

1. Die immer grösser werdende Prüfungsdichte ist ein Ausdruck einer Misstrauenskultur.
2. Eine Kultur des Misstrauens geht einher mit einer bürokratischen Industrie des Controllings (Onora O´Neill). Das Misstrauen ist aufwendig und kostspielig.
3. Die Strategien bestehen darin, ein immer dichter werdendes Regelwerk zu stricken und die Zahl der Kontrollebenen zu vermehren.
4. Bürokratie tendiert zum Wuchern und Explodieren. Es wird ein eigenes Regeluniversum aufgebaut, das weitgehend selbstbezüglich gestellt ist. Wenn dem nicht Einhalt geboten wird, kennt Bürokratie keinen Sättigungspunkt.
5. Die Produkte der Arbeit treten in den Hintergrund, weil die Dokumentierung ihrer Herstellung den gesamten Lebensraum einnimmt.

Die Prüfungen (Neudeutsch «Controllings») laufen freundlich, zuvorkommend, unverbindlich und formal korrekt ab. Nach zwei bis drei Wochen kommt die dicke Post. Darin heisst es, was wann erledigt sein muss, mit dem Hinweis, dass ein (möglicher) Rekurs keine aufschiebende Wirkung hat.

Was bringt Menschen dazu, sich an solchen Controlling-Positionen festzukrallen? Mit staatlicher Macht im Rücken lässt sich vieles fordern. Mit Grundlagen, die man selber entwickelt und zur Rechtsgültigkeit erhoben hat, lässt sich wunderbar vieles vernichten, was man selbst gar nie geschafft hätte.

Mit der derzeit herrschenden Philosophie, dass das Studium der Pflegewissenschaften als Garant dafür gilt, dass man weiss, wie es geht, zerstört man Innovation und Eigeninitiative. Der Mensch an der Basis hat keine Chance gegenüber einem ganzen Apparat von Juristen und Wissenschaftler.

Es wird noch mehr kommen: Obwohl es in der Schweiz nachweislich kaum Folter gibt, hat die Antifolterkommission angekündigt, ihr Augenmerk vermehrt auf Heime zu lenken. Bei den bestehen Kontrollen der Kassen und Gemeinden geht es darum: Was nicht dokumentiert ist, hat nicht stattgefunden. So wird das Misstrauen immer weiter geschürt.

Dass dies sehr viele Ressourcen frisst in einem Bereich, in dem die Ressourcen knapp sind, stört offenbar nicht. Zusätzlich gehen Ressourcen verloren, weil die Kontrollbehörden Pflegefachkräfte mit guter Ausbildung brauchen. Dort arbeiten sie zu Bürozeiten und verdienen mehr.

Bestraft werden die Heime mit guter Infrastruktur. Wenn man zum Beispiel einen Gartenbereich hat, den die Menschen ohne Begleitung nutzen können, ist dies ein Nachteil. Wenn ich die Tür zum Garten schliesse, wird das Aufschliessen und mit den Bewohnern nach draussen gehen zu einer Tätigkeit. Die kann man dokumentieren und kriegt Geld dafür.

Dieses System fördert einen einheitlichen Minimalstandard – ohne Not und Auftrag. Man soll nicht aufzeigen, wie gut man ist, sondern dass man die Minimalstandards einhält. Damit verhindert man Exzellenz – und fördert einen neuen Stamm von Parasiten: QM Manager, Controller, Berater usw.

Dass die Kosten für dieses Misstrauen exorbitant sind, stört eigentlich niemanden. Bezahlt wird es von denen, die kontrolliert werden müssen, da diese ja dafür verantwortlich sind, dass es Controllings braucht.

Die gibt es leider nicht. Die Krankenkassen müssen sich keinerlei Rechtfertigungen stellen, sondern immer nur diejenigen, die die Leistungen in immer kürzeren Zeiten erbringen müssen. Für die Institutionen ist das äusserst zermürbend.

Das System verfolgt nach meinem Dafürhalten das Ziel, notwendige Leistungen zu reduzieren, zu verunmöglichen. Kosten zu sparen, nur noch Minimalleistungen abrechenbar machen und jegliche Initiativen zu Verbesserung der Situation der kranken alten Menschen im Keime zu ersticken.

Die ganze Demenzstrategie ist unter diesem Aspekt reine Kosmetik. Alles sollen Freiwillige lösen, die eingeforderte Solidarität dreht sich um Kostenersparnis. Aber all das, was die Profis erbringen, wird misstrauisch betrachtet, bewertet und muss in unsinniger Weise so dokumentiert sein, dass für das Eigentliche immer weniger Zeit bleibt.

Der Ökonom Mathias Binswanger stellte 2016 in der Neuen Zürcher Zeitung fest, dass von 2010 bis 2014 die Arbeitsplätze in den Spitälern um zehn Prozent gestiegen sind. Er kommentiert dies folgendermassen:  

Ein grosser Teil hängt mit steigender Bürokratie und Bewältigung immer grösserer administrativer Komplexität zusammen, wie etwa mit der Einführung der Fallpauschalen. Davon betroffen sind zunehmend Ärzte und Pflegepersonal. Diese müssen einen stets grösseren Teil ihrer Arbeitszeit für Tätigkeiten wie Planung, Rapportierung, Dokumentation, Codierung oder Qualitätssicherung aufwenden. Entstanden ist so eine Controlling-Bürokratie, welche die klassische Verwaltungsbürokratie abgelöst hat.

Die Strategien bestehen darin, ein immer dichter werdendes Regelwerk zu stricken und die Zahl der Kontrollebenen zu vermehren. Das System nährt sich selbst, da es keinerlei politische Einschränkungen gibt. Dass in den letzten Jahren sogar Gemeinden Controlling-Firmen Aufträge erteilen, um die Institutionen zu kontrollieren, zeigt auf, mit welcher Vehemenz man an dieser Schraube dreht.

Es geht darum, auf vielen Ebenen Controllings zu implementieren, da es fette Gewinne verspricht. Wenn man die Bestimmung des Controlling-Bedarfs denen überlässt, die durch Controlling ihr Geld verdienen, dann muss man sich nicht wundern, dass es immer mehr Controlling-Ebenen gibt. 

In einem Interview mit alzheimer.ch sagte Mathias Binswanger:

Mehr Kontrolle ist heute die Standardlösung in allen Bereichen, aber nicht wirklich hilfreich. Es werden irgendwelche Kennzahlen oder Indikatoren erhoben, die angeblich die «Qualität» erfassen. Die Institutionen beginnen dann, sich an diesen Zahlen auszurichten, was häufig nicht zu einer tatsächlichen Verbesserung, sondern zu Fehlanreizen und Bürokratie führt. Stattdessen muss man verhindern, dass überhaupt undurchschaubare Privatanbieter den Markt beherrschen.

Ein Beispiel hierfür sind die seit Anfang 2019 geltenden sechs medizinischen Qualitätsindikatoren. Wieder etwas Neues, wieder Assessment, wieder Zeitaufwand, wieder wird nicht der Mensch in seinen menschlichen Fähigkeiten geschult, wieder kommt Fakt vor Gefühl.

Wieder eine zusätzliche Kontrollebene, wieder weniger Zeit am Bett, wieder Fachleute, die nur noch selektiv beim Bewohner sind und nicht mehr ganzheitlich. Früher nannte man das Funktionspflege, heute ressourcenoptimiert eingesetztes Fachpersonal. Der prozentuale Anteil der Bewohnenden mit einem der sechs Indikatoren sagt nun etwas über die Qualität der Institution aus. Toll!

Die Bürokratieforschung erinnert uns daran, dass die Bürokratie dazu tendiert, zu wuchern und zu explodieren, ein eigenes Regeluniversum, das weitgehend selbstbezüglich gestellt ist, aufzubauen. Wenn dem nicht Einhalt geboten wird, ist davon auszugehen, dass die Bürokratie keinen Sättigungspunkt kennt.

Erst wenn man resigniert hat, wird die Zusammenarbeit wieder besser. Wenn die Positionen geklärt sind, wenn es ein oben und unten gibt, wenn man akzeptiert, dass unverhältnismässige Sanktionen angeordnet werden können, wenn man gelernt hat, dass es kein Entrinnen gibt.

Im Gesundheitswesen entscheiden nach meinem Dafürhalten längst nicht mehr die politischen Akteure, sondern die Versicherer mit ihrer unsäglichen Lobby im National- und Ständerat. Es geht schon lange nicht mehr um Visionen, sondern um den Erhalt des Status Quo.

In einem System, das auf Misstrauen aufgebaut ist, braucht es eine Kinder- und Erwachsenenschutzbehörde (KESB). Ich bin nicht gegen diese Behörde, aber auch sie verlangt den Heimen Einiges ab. Wenn es Streitigkeiten gibt, meist in innerfamiliären Konflikten, ist die KESB im Zentrum der verschiedenen Interessen.

Was dem einen nicht passt, ist für die andere Seite optimal. So kommt es zu Rekursen und Einsprachen und wieder Rekurs und nächsthöhere juristische Ebene. Alles muss abgesichert sein, jedes Detail muss beachtet werden, jeder Anwalt will sein Einkommen sichern. Und so informiert das Heim in solchen Fällen die KESB, die Tochter, die beiden Söhne und den Ehemann über den Zustand der Mutter – vierfach statt einfach.

Wenn das Qualitäts-Management (QM) so gut funktionieren würde, wie viele behaupten, wären doch die Probleme gelöst. Aber sie sind es nicht. Daraus kann das Versagen der Instrumente zwangsläufig geschlossen werden.

Die Produkte der Arbeit treten immer mehr in den Hintergrund, weil die Dokumentierung ihrer Herstellung den gesamten Lebensraum einnimmt. In einem Gastkommentar in der NZZ schreibt der Jurist und Professor Andreas Kley dazu:

Dafür fahren sie (gemeint sind die Kantone) die Apparatemedizin, die Informatik und die Pharmaversorgung hoch. Deren Lobby hat sich durchgesetzt. Das hat zur Folge, dass die diplomierten Pflegefachpersonen, sowie die Ärztinnen und Ärzte stundenlang vor den Bildschirmen sitzen und Daten eingeben. Die Dokumentierung und Leistungserfassung ist anscheinend wichtiger als die Gesundheitsversorgung am Bett, und das eigentliche Hauptanliegen von Ärzteschaft und Pflege, der kranke, leidende Mensch, rückt in den Hintergrund.

Pflegeheimketten zeigen auf, in welche Richtung dies und die einhergehenden Minimalstandards gehen: Das Rennen machen seelenlose Grosskonzerne, die auf rasche Gewinnmaximierung ausgerichtet sind. Sie werden zu den Fixsternen einer ökonomisierten Pflege.

Wie kann es sein, dass wir immer noch dem Glauben verfallen sind, dass ein auf Rendite getrimmtes Unternehmen eine am Menschen orientierte Pflege realisieren kann? Wie lässt es sich das hohe Lied auf den freien Markt zu singen, wenn es diesen Markt nicht gibt, weil der einzelne nicht wählen kann, wann er was in welcher Form braucht?

Wie lässt sich immer noch das Argument rechtfertigen, dass eine starke Verwaltung den Bürger schützt? Wie kann heute noch jemand behaupten, dass eine staatliche Kontrolle tatsächlich irgendetwas verbessert? 

Ich halte von den gängigen rechts/links-Schemata gar nichts, in der Vereinigung der bürokratischen Expansion sind sich alle Parteien einig. Es gibt keine unterschiedlichen Konzepte, keine Konkurrenz der Ideen, sondern Mandate und Verwaltungseinheiten. Nur keine Exzellenz, das tönt nach Subversion, daran ist keine Kontrolle interessiert.

Eine Verwaltung fordert ein, zu belegen, dass das Diplom von Frau Müller, ausgestellt 1992, das gültige Diplom von Frau Meier ist, weil sie irgendwann geheiratet hat. Wenn solche Anforderungen gestellt werden, reden wir von Misstrauen pur.

Als Reaktion auf unser Heft und das Dossier «System Zynismus» erhielten wir viele Zuschriften, hier stellvertretend eine Reaktion:

Aus einer Haltung des grundsätzlichen Vertrauens ergeben sich aber Formen der Zusammenarbeit, die für alle Beteiligten nützlich und weiterführend sind. Im Gegensatz zum grundsätzlichen Misstrauen, das zu Formen der Kontrolle führt, die in ihrer Konsequenz zu einer erheblichen Qualitätseinbusse führen. Ich bin jetzt 30 Jahre in der Altersarbeit tätig und stelle ernüchtert fest: Das System hat sich pervertiert.

Kann man etwas dagegen tun? Mein wichtigster Ansatz ist es, wieder gegenseitig Vertrauen entwickeln. Respekt für die Aufgabe, die man gemeinsam entwickeln will. Und das setzt den Respekt vor den Personen voraus, die mit den Aufgaben betraut sind. Weg von dieser Tätermentalität.

Auch dahin Respekt entwickeln, dass es staatliche Aufgabe ist, den hilfebedürftigen Menschen zu schützen. Vielleicht könnte ein Ansatz sinnvoll sein, der Regelungen abschafft und Verantwortungsgefühl stärkt. «Das macht man nicht», könnte sich als moralischer Grundsatz implementieren.

Ich beziehe mich auch auf den Ansatz der Professorin Sharda Nandram aus Amsterdam, Organisationen wirksam zu vereinfachen:

• Was wird wirklich gebraucht?
• Was können wir überdenken, um Lösungsansätze zu verbessern und die Verschwendung von Ressourcen jeglicher Art (Zeit, Geld, Systeme) zu reduzieren?
• Wie können wir unseren Hausverstand einsetzen, um eine Lösung für das konkrete Anliegen zu finden?

Vielleicht habe ich in diesem Artikel etwas dick aufgetragen. Die Beispiele, die ich kundgetan habe, sind aber real. Sie sind die Spitze eines Eisbergs, der nicht schmilzt, sondern wächst. Wir erleben eine Klimakatastrophe der umgekehrten Art. 

Dass wir das Feld den Bürokraten überlassen haben, liegt auch in unserer Verantwortung. Dass diese ganze gesellschaftliche Entwicklung zu einer Minimalisierung der eigentlichen Aufgabe führt, das ist das Schlimme an der Sache.

Unser Einsatz gilt jenen, die sich nicht wehren können. Und das tun wir weiterhin mit all unserer Kraft.